FICHA DE INSCRIPCION

             

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

CENTRO DE EDUCACIÓN INICIAL BOLIVARIANO SIMONCITO PEDAGÓGICO OESTE

BARQUISIMETO – EDO. LARA

                                             

F I C H A    D E    I N S C R I P C I Ó N

                                                                                                                                                  FOTO

Año Escolar 2.0____ - 2.0___

Nivel: __________________ Sección: _______________________ Fecha de Inscripción: ________________

Entrevistadora: __________________________ Presenta todos los documentos al Inscribir: Si____ No_______

Cuáles faltan por consignar: _____________________________________________________________________________

Apellidos y Nombres NIÑO(A):_____________________________________________________________________________

Sexo:______ Fecha de Nacimiento:____________________ Lugar de Nac.________________________________________

Edad: _____ años_____meses. Grupo Sanguíneo: _____________ Talla: _______cm,    Peso: ________Kgs

Dirección de habitación: ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________ 

Estado: ____ Municipio: ___________Parroquia: ____________Zona de ubicación: Urbana: ___ Rural: ___________

Nombre de la Urb.:_____________ Barrio:_______________ Autopista:______________Sector:______________________

Tipo de vivienda: Casa __Quinta:_ _Apto:___ Rancho rural:__ Rancho urbano:__Refugio:__Improvisada:_______

Ubicación de la vivienda: Barrio:__Caserio:__ Urb.:__Zona residencial:___Otro:_______________________________

Tipo de vía: Calle:___ Avenida:___ Autopista:___ Vereda:___ Quebrada:___ Otro:______________________________

Estado de la vivienda: Excelente:___ Buena:___ Regular:___ Deteriorada:___ Deplorable:______________________

Condición de la vivienda:Propia pagada:_Propia pagándose:_Alquilada:_Anexo:_ Arrimado:_Terreno:__________

Prestada:___Invasión:______De una empresa:___De un familiar:________ Al cuido:_________ Cedida:___________

Teléfono de habitación: _________________________________ Cédula Escolar:___________________________________

Vive con su papá: Si____No____ Mamá: Si____No____Otros:__________________________________________________

Otra dirección en caso de emergencia: _____________________________________________________________________

______________________________________________________   Teléfonos: _________________________________________

Persona autorizada para retirar al niño(a) del Centro:_______________________________________________________

Parentesco:__________________Tiene hermanos estudiando en el Centro:_____ Cual sección:___________________

Apellido y Nombre MADRE:_____________________________________N° Cédula:_________________________________

Edad: ____ Ocupación: ________________Tlf._______________Correo electrónico: _______________________________

Lugar de Trabajo: ______________________________ Dirección Trab: ___________________________________________

______________________________________________Tlf. Trab:____________________________________________________

Apellido y Nombre PADRE:______________________________________N° Cédula:________________________________

Edad: ____ Ocupación:________________Tlf._______________Correo electrónico:________________________________

Lugar de Trabajo: ____________________ Dirección Trab:______________________Tlf. Trab:______________________

Apellido y Nombre REPRESENTANTE:_______________________________N° Cédula:___________________________

Edad: ____ Ocupación:________________Tlf._______________Correo electrónico:________________________________

Apellido y Nombre TRANSPORTE:__________________________________N° Cédula:_____________________________

N° Tlf:______________________________ Correo electrónico:____________________________________________________

Observaciones:_______________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________   

      ________________________                                                                               _______________________

            Firma del Representante                                                                                            Firma de la Docente

F  I  C  H  A       A  C  U  M  U  L  A  T  I  V  A

PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR:

PARENTESCO	X	Nombre  y  Apellido	EDAD
Madre
Padre
Hermanos
Abuelo
Abuela
Tíos
Otros

INFORMACIÓN    IMPORTANTE   DEL   NIÑO(A)

Antecedentes   Prenatales

Edad de la Madre al momento del Parto:__________________ Edad del Padre: ____________________________

Embarazo Planificado: Si______ No_____ Tipo de Parto:________________Hubo complicaciones:______________

¿Cúal?:__________________________________ ¿Enfermedades?:_________________________________________

Peso y Talla del Niño(a) al nacer:__________________________¿Prematuro?: Si____No____ De ____Meses.

Antecedentes   Postnatales

¿Lloró al Nacer?__________ ¿Se puso morado?__________ ¿Era enfermizo?_________.

¿Hubo algún aspecto del Desarrollo del Niño(a) que llamara su atención?: Explique:_____________________________

________________________________________________________________________________________________

CONDUCTA	SI	NO	AV	CONDUCTA	SI	NO	AV
¿Tranquilo?				¿Nervioso?
¿Comía Bien?				¿Alegre?
¿Dormía Mucho?				¿Lloraba con frecuencia?

                 AV: A Veces.                                        

S A L U  D

Enfermedades padecidas: ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Tipo de Sangre:____________________¿Alérgico?________________ ¿A Qué?_______________________________

¿Ha estado hospitalizado?____________________¿Por Qué?_______________________________________________

¿Qué medicamento(s) toma?_________________________________¿Para Qué?_______________________________

Diversidad Funcional:  Motora:_____________  Cognitiva:_____________  Visual:________  Auditiva+: __________

Observaciones:____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

En Caso de FIEBRE, se le SUMINISTRA:_____________________________________________________________

H Á B I T O S

HABITOS	SI	NO	AV	HABITOS	SI	NO	AV
Duerme solo				Usa  Chupón
Hace siesta				Toma tetero
Tiene pesadillas				Va al baño solo
Sueño agitado				Se orina la ropa
Insomnio				Se hace pupú la ropa
Sonámbulo				Se limpia solo
Come solo				Se viste solo
Usa cubiertos				Chupa dedo

¿A qué hora duerme?:___________________________¿Cumple alguna dieta especial?:__________________

¿Cual?:_________________________________¿Qué comidas evita?:________________________________

¿Por què?:_______________________________________________________________________________

J U E G O S

¿Con qué juega?:_________________________________¿Qué juegos prefiere?:_______________________

¿Con quién juega en el hogar?:_________________________¿Posee un espacio para jugar?:______________

¿Cuida los juguetes?:_______________________________________________________________________.

DESARROLLO   EMOCIONAL   Y SOCIAL

I N D I C A D O R	SI	NO	AV	O B S E R V A C I O N E S:
Expresa  afecto
Se comunica con los adultos
Hace  pataletas
Mantiene  la atención por largo tiempo
Se hace daño
Llora con frecuencia
Se niega hacer las cosas
Ve mucha televisión
Colabora en el hogar
Permite Ud. que el niño(a) haga act. por sí solo
Desarrollo  motor

AV: A Veces.

ASPECTOS    FAMILIARES

Vive con la Madre: ___________ Padre: ___________ Ambos: ___________ ¿Quién ejerce mayor influencia sobre el niño(a)?:_______________¿Qué comportamiento se le hace difícil manejar del niño(a)?:__________

________________________________________ ¿Cómo lo manejas?:________________________________

Observaciones de la Madre: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________.

___________________         _________________          ______________________    _______________

         M  A  D  R  E                          P  A  D  R  E                      ENTREVISTADORA        D  O  C  E  N  T  E